Tunneled dialysis catheter는 일반적으로 투석을 위해서 사용되는 catheter를 말합니다. 흔히 Perm cath라고도 불리기도 합니다.
터널형에서 '터널'이란, 피부 아래에 만드는 공간을 말합니다. 즉, 비 터널형은 카테터가 피부밖에 있는 반면, 터널형은 카테터의 일부가 피부 아래에 존재하는 방식을 말합니다.
터널형 중심 정맥 카테터 중 피하에 매몰되는 부위에 cuff가 있어서 삽입 후 3-4주 후에 섬유화 되어 피하에 고정되고 세균 감염을 방지하는 역할을 합니다. 따라서 터널형 중심 정맥 카테터는 비터널형에 비해서 감염의 위험성이 적다는 유용성이 있습니다.
이 글에서는 터널형 투석용 중심 정맥 카테터 삽입 방법에 대해서 알아보겠습니다.
Disclaimer)
이 글은 개인적인 복습의 용도로 쓰였으며 의학적인 판단의 근거가 되어서는 안 됨을 알립니다.
Reference)
1. Tunneled Dialysis Catheter insertion (Perm catheter, 피하 터널 투석용 카테터 삽입)
2. Permanent HD Cath insertion
3. 인터벤션 영상의학 제2판
4. Song, Dan & Yun, Sangchul & Cho, Sungwoo. (2015). ERRATUM: Correction of affiliation: Posterior triangle approach for lateral in-plane technique during hemodialysis catheter insertion via the internal jugular vein. Annals of surgical treatment and research. 88. 114-7. 10.4174/astr.2015.88.2.114.
중심정맥 천자
1) 중심정맥 천자를 시행합니다. 가장 흔하게 사용되는 vein은 right internal jugular vein입니다. right IJV는 left에 비해서 주행이 직선을 이루므로, catheter가 꺾일 위험이 적습니다.
초음파를 이용해서 puncture를 시행합니다. 여러 가지 방법이 있으나, 저는 posterior triangle에서 short axis lateral in-plane view를 사용합니다. 이 방법은 needle의 전장을 볼 수 있다는 장점이 있습니다.
Catheter 길이 측정
2) Micropuncture를 통해서 유도 철사를 넣습니다. 이때 유도 철사는 SVC와 RA 이행부 하방에 위치시킵니다.
3) 정맥 천자부에 blade로 1cm가량 incision을 내줍니다. 나중에 터널을 낼 때 카테터가 꺾이는 부위가 되므로, 카테터 직경의 2배는 될 수 있도록 여유 있게 냅니다.
4) Micropuncture needle을 빼고 sheath를 삽입합니다. Sheath를 삽입하는 이유는 wire의 길이를 재기 위해 wire를 빼야 하기 때문입니다. Sheath를 삽입하는 과정에서 공기가 들어가지 않게 주사기를 끼워놓습니다.
5) Sheath 삽입 후, guide wire가 SVC/RA junction 하방에 위치한 것을 확인한 뒤, mosquito를 이용해 길이를 표시하고 guide wire를 뺍니다. Wire를 빼고 바로 sheath에 syringe를 끼워서 air가 들어가지 않게 합니다.
길이 측정 시 참고사항
1. Perm catheter의 길이는 cuff에서 tip까지입니다.
2. Cuff는 피부 아래에 위치해서 adhesion을 일으키는 역할을 하므로, 피부 삽입부에서 1 cm 정도는 들어가야 합니다.
즉, 정맥 천자부에서 피부 삽입부까지의 길이는 A (= 천자 부위에서 SVC-RA 이행부 하방까지의 길이)+ B (= catheter의 길이 - A + 1 cm)가 됩니다. 일반적으로 internal jugular vein을 천자할 경우 피부 탈출부는 쇄골 아래 3-4cm 지점이 무난합니다.
피하 터널링
6) 측정한 길이를 토대로 피부 삽입부를 정하면 천자부 쪽으로 터널을 만들어 카테터 중간을 이 터널에 심습니다. 이때 cuff는 피부 탈출부에서 1-2cm 정도 안에 위치시킵니다. 이때 천자부로 나온 catheter의 tip은 dilation을 할 방향보다 아래쪽에 위치하는 것이 나중에 peel away sheath에 삽입할 때 꼬일 확률이 낮습니다.
Catheter 삽입
7) Sheath를 통해 다시 guide wire를 넣습니다. 이때는 wire가 빠지지 않게 IVC까지 넣도록 합니다.
8) Peel away sheath를 넣기 위해 dilation을 시행합니다. Dilation시 carotid artery등 주위 장기의 injury를 주지 않게 조심합니다. 항상 fluoroscopy를 보며 guidewire의 방향을 따르고, superior vena cava의 주행을 생각해서 시행합니다. Wire를 한 손에, dilator를 다른 손에 잡고 시행하고, 저항이 느껴지면 무리하게 삽입하지 않습니다.
9) 충분히 dilatation이 되었다면 peel away sheath를 삽입합니다.
10) Peel away sheath가 충분히 삽입되었다면, guidewire를 제거하고 syringe를 끼워서 air가 들어가지 않게 합니다.
11) Perm catheter를 peel away sheath를 통해 삽입합니다. 이때 air가 들어가는 경우가 가장 많으므로, 손이나 mosquito로 sheath를 잡고 단계적으로 삽입합니다.
12) Catheter가 어느 정도 들어가면 peel away sheath는 찢어서 제거합니다.
13) 카테터 끝의 위치, 중간의 꼬임 여부, 기능을 확인하고, 헤파린 식염수를 관 안에 채웁니다. 적절한 헤파린 식염수 용량 catheter tip에 적혀있습니다.
Catheter 고정
14) 피부 절개를 봉합하고 카테터를 고정합니다. 피부 봉합 시 needle이 catheter에 구멍을 뚫지 않도록 조심합니다. 만약 구멍이 생기면 즉시 catheter를 교체해야 합니다. 피부 삽입부는 대각선으로 suture 하며, double tie로 피가 새지 않도록 합니다. Catheter 고정을 위한 suture는 피부가 너무 당기지 않도록 어느 정도 여유를 두고 합니다.
15) 피부를 닦고 dressing을 합니다.
모든 시술은 시술자에 따라서 조금씩 다를 수 있습니다. 본인만의 시술 단계를 정해놓고 반복하면서 부족한 부분을 보충하는 것이 필요하겠습니다.
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