말초삽입 중심 정맥관 (peripherally inserted central catheter, PICC) 삽입 방법 정리 - vein puncture 시 참고 사항

말초 삽입 중심 정맥관, 또는 peripherally inserted central catheter (PICC)는 상대정맥으로 바로 주입할 수 있기에 장기간 TPN, chemotherapy, antibiotic therapy를 하거나, 잦은 blood sample이 필요한 환자들에서 많이 사용됩니다. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

이 글에서는 PICC를 삽입하는 단계를 정리하고, 시술의 성공률을 높이기 위해서 사용할 수 있는 몇가지 방법들에 대해서 알아보겠습니다.

 

 

 

 

 

Reference) 

인터벤션 영상의학 2판

How We Do It: Peripherally Inserted Central Catheter Placement; Shivraj Grewal, Richard Towbin, MD; Carrie Schaefer, MD; David Aria,MD

 

 

 

 

 

PICC에 필요한 해부학

PICC는 upper arm에서 brachial vein 또는 basilic vein을 puncture 하는 것을 기본으로 합니다.

 

 

wikipedia.org

 

 

 

특히 brachial vein을 puncture 할 때는 주위의 median nerve와 brachial artery를 puncture하지 않게 조심하도록 합니다.

 

 

 

 

Brachial vein과 basilic vein의 초음파상 이미지: 왼쪽의 사선으로 칠한 median nerve 양옆이 brachial vein, 오른쪽에 혼자 있는 것이 basilic vein이다.

 

 

 

PICC의 순서

 

1. 정맥 puncture 부위를 소독하고, drape을 합니다.
2. 리도카인으로 puncture 부위를 마취합니다.
3. Puncture needle로 정맥을 puncture합니다.
4. Hair wire를 넣어서 tip을 SVC-RV 이행부 하방에 위치시킵니다.
5. Skin incision을 넣습니다.
6. Peel away sheath를 넣고, wire를 이용해 puncture site에서 SVC-RV 이행부까지의 길이를 측정합니다. 
7. 측정한 길이에 맞게 PICC catheter를 자릅니다.
8. 자른 catheter를 wire와 함께 sheath에 넣습니다.
9. Catheter가 더 이상 들어가지 않으면 peel away sheat를 찢은 뒤 마저 넣습니다.
10. Catheter tip의 위치를 확인하고, irrigation을 시행한 뒤, heparin(1.5mL of 10U/ mL solution)을 내강에 채웁니다.
11. Catheter를 skin에 고정하고 dressing 합니다.

 

 

 

Case courtesy of Dr Jeremy Jones, <a href="https://radiopaedia.org/?lang=us">Radiopaedia.org</a>. From the case <a href="https://radiopaedia.org/cases/13154?lang=us">rID: 13154</a>

 

 

 

PICC의 성공률을 높이기 위한 팁

PICC는 시술 단계가 매우 간단합니다. 하지만 사람의 해부와 질병 상태에 따라서 까다로운 케이스들은 1시간이 넘게 걸리기도 합니다.

 

 

 

PICC의 난이도는 본질적으로 puncture의 난이도입니다. 따라서 vein puncture가 되지 않을 때 사용할 수 있는 방법들을 정리해보겠습니다. 

 

 

 

 

 

1. 초음파 화면의 정 중앙에 vein이 위치하도록 합니다.

초음파 probe의 정중앙으로 needle이 들어가도록 합니다. 초음파 화면에서 vein이 정중앙에 위치하도록 합니다. 이렇게 했을 때 초음파 probe의 정중앙으로 needle이 들어간다면 needle은 vein 바로 위에 위치하게 됩니다. 이것은 매우 간단하지만 핵심적인 사항입니다. 

 

왼쪽: 팔위에 위치한 초음파 probe, 오른쪽: 초음파 화면 가운데 위치한 vein

 

 

 

 

2. 초음파상 피부에서 vein까지의 거리와 needle puncture site에서 vessel puncture까지의 거리는 비례합니다.

따라서 피부 가까이에 있는 vein은 가까이서 puncture, 깊은 곳에 있는 vein은 멀리서 puncture를 시행해야 합니다.

 

초음파 화면상 보이는 vein의 깊이와 초음파 probe와 skin puncture site의 길이는 비례한다.

 

 

 

3. Out- plain으로 보고 있었다면 in-plane으로 바꿔봅니다. 

Puncture가 잘 안 되는 이유는 needle tip이 보이지 않기 때문입니다. Needle tip이 보이지 않는 이유는 초음파의 각과 바늘이 주행하는 경로가 서로 평행하지 않을 때가 많기 때문입니다. 특히 초심자들은 needle tip이 보이지 않는 경우가 많습니다. In-plain을 시도하게 되면, needle의 전장을 초음파로 볼 수 있기 때문에 vein의 주행만 정확하게 찾는다면 더 수월하게 puncture를 할 수 있습니다. 

 

 

 

 

4. Vessel의 정중앙을 puncture 하도록 합니다.

정중앙이 아닌 곳을 찌른다면 needle이 금방 빠질 확률이 높습니다.

 

 

 

 

5. Double lumen puncture를 시도해봅니다.

Double lumen puncture란 vein의 전벽과 후벽을 모두 puncture 하는 방법을 말합니다. 주로 femoral artery puncture에서 많이 쓰입니다. Vein에서 시행할 시 hematoma의 가능성이 있지만 single lumen puncture가 어려울 때 조심해서 시도해볼 수 있습니다. 이 과정에서 중요한 것은 vein의 뒷벽을 뚫고 난 뒤, needle을 skin에 가깝게 눕혀서 needle이 lumen 안에 있는 길이를 최대한 늘리는 것입니다. 이후 fluoroscopy 하 needle을 미세하게 빼면서 guidewire를 밀어 넣으면서 vein안으로 guidewire가 진행하는지 관찰합니다. 

 

 

왼쪽: vein의 중앙을 puncture해야 needle이 있는 lumen의 공간이 더 넓다. 오른쪽: vein의 뒷벽을 뚫고 needle을 살살 잡아 당기면서 guidewire를 밀어넣는 모습

 

 

 

 

 

PICC의 순서를 잘 숙지하고, 초음파의 이미지와 needle의 움직임을 섬세하게 통제해서 'One-puncture'를 하시기를 바랍니다.